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  常德市总工会

  第四期职工医疗互助保障活动实施办法

   

  经常德市总工会常委会研究决定，由常德市职工互助保障会（以下简称互助保障会）在全市范围内组织在职工会会员（以下简称会员）开展职工医疗互助保障活动（以下简称互助保障活动），为使互助保障活动规范有序进行，特制定本办法。

  第一章  活动范围和条件

  第一条  凡全市范围内的党政机关、企事业单位和社会团体中参加城镇职工医疗保险的在职工会会员（含农民工、未达法定退休年龄的内部退养人员、2015年市政府机构改革时未达法定退休年龄而办理提前退休手续人员），符合本办法第二条规定的，均可参加互助保障活动。

  第二条  按本人自愿，所在单位团体申报的原则参与互助保障活动。申报条件为：本单位职工参与率应不少于符合参加条件的职工总数的80%；符合参加条件的职工人数低于30人的，须全部参加。

  第三条  申报时应提供以下材料：

  1.《常德市职工医疗互助保障活动团体申请表》EXCEL格式的电子文件和纸质表（一式三份）；

  2.《常德市职工医疗互助保障活动人员名册》EXCEL格式的电子文件和纸质名册（一式三份）。

  3.常德市医保部门提供的单位职工参加城镇职工医疗保险花名册。

  第二章  活动期限

  第四条  第四期职工医疗互助保障活动时间为2015年7月1日至2016年6月30日。2015年5月—6月为互助保障金统一收缴时间。首次参加活动的会员实行一个月免责期（含特殊疾病保障项目），即：从8月1日开始享受至第四期互助保障活动结束，提前缴纳时间不与前一期交叉承担互助保障责任。

  第三章  保障内容

  第五条 参加第四期互助保障活动的会员，可得到以下保障：

  1.住院医疗费补助；

  2.意外伤害（含烧伤）住院费补助；

  3.意外身故补助；

  4.特殊疾病医疗费补助；

  5.医疗救助。

  第四章  组织管理

  第六条  互助保障会履行对互助保障活动的日常管理职能，其职责是：

  1.组织在职会员开展互助保障活动；

  2.负责互助保障金的收、管、支，确保资金安全有效；

  3.指导基层单位开展业务；

  4.对互助保障金收支标准提出调整建议；

  5.负责编制预决算；

  6.完成上级领导交办的其它工作任务。

  第七条  各区县（市）总工会及柳叶湖旅游度假区、西湖和西洞庭管理区工会设互助保障活动代办点（以下简称代办点），负责所属基层单位的宣传、动员，组织会员参加互助保障活动，承担互助保障金收缴、申请对象的初审把关等。

  第五章  互助保障金的筹措和管理

  第八条  互助保障金来源：

  1.会员个人缴纳；

  2.工会经费补助；

  3.政府（行政）经费支持；

  4.社会赞助；

  5.上期职工医疗互助保障活动互助保障金的结存；

  6.利息及其它收入。

  第九条  参加第四期互助保障活动的会员按每人每年60元（含特殊疾病保障10元）的标准缴纳互助保障金，互助保障金原则上由会员个人缴纳，也可由单位工会从工会经费中给予补助。

  第十条  互助保障金由单位工会在接受会员参加活动时统一收取（每人限交一份），再按规定时限上缴各代办点或互助保障会，由互助保障会专户专管。互助保障金缴纳后，不予退还。

  第十一条  各单位工会或代办点收取的互助保障金，应及时上缴互助保障会，同时办理参加互助保障活动手续。因上缴不及时未能办理相关手续，导致会员不能享受互助保障政策的，由责任单位和责任人负责。

  第十二条  互助保障金实行市级统筹、核算，全部资金用于参加活动的职工住院后的医疗费用补助、意外伤害（含烧伤）住院费补助、意外身故补助、特殊疾病医疗费补助，结余资金滚存计入下期医疗互助保障活动。互助保障活动所需工作经费按分级负责的原则，由同级工会补助。

  第十三条  互助保障金专户专款专用，不得挪作它用，须自觉接受审计部门及省、市总工会工会经费审查委员会的审计监督，互助保障金的收支情况应定期向互助保障会理事会通报，并在市总工会网站、市政府网站公布，接受社会监督。

  第六章   补助、救助办法及标准

  第十四条  住院医疗费用补助：参加活动的会员，互助期内按照城镇职工医疗保险指定医院住院发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，基本医疗部分三级医院补助12%、二级医院补助10%、一级医院补助10%，大病段部分补助6%；根据《关于调整市本级职工基本医疗保险有关政策的通知》（常人社发〔2014〕4号）文件调整后的超共付段部分补助10%。一个互助保障期内补助最高限额5万元。

  身故补助：参加活动的会员，在同一互助期内未发生医疗费补助，但因病或因意外伤害身故，补助1万元。

  意外伤害（含烧伤）住院费补助：对因意外伤害（含它方原因）造成的首次住院者，按住院费总额的10%补助，最高限额5000元。但对非它方原因造成，且纳入医保报销范围的，不再重复享受医疗补助。

  特殊疾病医疗费补助：互助活动保障期内，女性会员初次发生原发性乳腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌或男性会员初次发生原发性乳腺癌、******癌、睾丸癌、附睾恶性肿瘤、输精管癌、前列腺癌等病种之一的，可获1万元特病医疗费补助。患上述病种原位癌的可获5000元特病医疗费补助。

  医疗救助：参加活动的会员，互助期内，本人未产生医疗补助，其未参加活动的配偶或未婚子女患重特大疾病且自付医疗费用在2万元（未参加基本医疗保险的住院医疗费用达3万元）以上的给予3000元医疗救助（互助期满后申请办理，一个家庭一期只享受一次）；参加活动的会员因患大病，且给予了住院医疗补助，但在同一互助期内身故的，给予家属5000元救助。以上两项救助资金符合工会帮扶资金使用条件的，从帮扶资金中列支，不符合工会帮扶资金使用条件的，从工会经费列支。

  第十五条  参加互助保障活动的会员跨互助保障期住院的医疗补助和意外伤害（含烧伤）住院费补助，均按第四期补助办法和补助标准执行。

  第七章     申请和支付

  第十六条  参加互助保障活动的会员申请补助时，区县（市）及柳叶湖旅游度假区、西湖和西洞庭管理区管辖范围内的由基层工会向代办点申请，代办点初审后再集中到互助保障会办理；市直范围内的可向基层工会申请统一办理，也可由本人直接到互助保障会办理。

  办理住院医疗费补助时需提供的资料：《常德市职工医疗互助保障活动补助申请审批表》（附件1）一式三份并加盖基层工会印章、会员本人的身份证复印件、手机号码、银行卡复印件及开户行、出院诊断证明、住院发票原件（无发票原件的提供相关单位盖章后的复印件）、住院结算单原件。

  办理意外身故补助时需提供的资料：《常德市第四期医疗互助保障活动补助金申请审批表（意外死亡）》一式三份并加盖基层工会印章、销户证明或火化证明、死亡证明，受益人银行卡复印件及开户行、手机号码、身份证复印件、与身故人的关系证明。

  办理意外伤害（含烧伤）住院费补助时需提供的资料：《常德市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式三份并加盖基层工会印章、身份证复印件、手机号码、入院记录和出院记录、发票原件（无原件的提供相关单位盖章后的复印件）、银行账号复印件及开户行。

  办理特殊疾病医疗费补助时需提供的资料：填写《常德市第四期医疗互助保障活动补助金申请审批表（特殊疾病）》一式三份并加盖基层工会印章、二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历、入院记录和出院记录、病理切片报告或血液肿瘤标记物检验及其他科学方法检验报告（超声检查、核磁共振成像、CT等）的疾病诊断证明书、身份证复印件、银行账号复印件及开户行。

  办理医疗救助时需提供的资料：办理家属大病救助时需提供能证明相互关系的资料（结婚证、户口本）复印件、家属住院医保部门结算单原件、发票原件（无原件的提供相关单位盖章后的复印件）、疾病诊断证明，并填写《困难职工档案表》；办理大病死亡救助时需提供销户证明或火化证明、死亡证明，受益人银行账号复印件及开户行、手机号码、身份证复印件及与身故者的关系证明，并填写《困难职工档案表》。

  如因特殊原因，由代理人办理以上补助手续，须提供代理人身份证原件和复印件及补助受益人委托书。

  第十七条  参加互助保障活动的会员因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起90日内申请办理医疗补助，逾期未办理者，其互助责权终止。

  第十八条  各单位工会在接到参加活动的会员提出的补助申请及相关材料后，应及时受理，将符合条件的迅速上报代办点或互助保障会。互助保障会在接到代办点或单位工会初审并加盖公章的申请审批表和相关材料后，住院医疗费补助、意外身故补助、意外伤害（含烧伤）住院费补助须在向市帮扶中心申报后8个工作日内审批办理终结，并转账支付，特殊情况不得超过10个工作日。特殊疾病医疗费补助一般在15个工作日内办理终结，情形复杂的可延长至30个工作日。

  第八章  责任免除、处罚和奖励

  第十九条  发生以下情形之一的，不承担相应的补助责任。

  不承担医疗补助责任的情形：

  1.互助保障期满而治疗还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助保障金的，超出互助保障期治疗天数的医疗费用，不给予医疗补助；

  2.因工伤、职业病、生育住院的；

  3.骗取医疗补助或帮扶的。

  不承担特殊疾病医疗费补助责任的有以下情形：

  1.参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；

  2.参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的；

  3.冒用他人姓名和资料申请补助的；

  4.采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。

  5.参加人因主动吸食或注射毒品、感染艾滋病毒或患艾滋病导致初次发生原发性癌的。

  不承担意外身故补助或意外伤害（含烧伤）住院费补助的情形：

  1.洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健修复；

  2.非因意外伤害导致的整容或矫形手术；

  3.产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

  4.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车的；

  5.醉酒，服用、吸食或注射毒品；

  6.自杀或故意自伤；

  7.犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

  8.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

  9.核爆炸、核辐射或核污染。

  对冒领、超领、骗领互助保障金的，互助保障会有权予以追

  回，并依法追究相关责任人责任。

  第二十条  参加互助保障活动的会员，中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工医疗互助保障。

  第二十一条  医疗机构和参加互助保障活动的单位、会员有权对违反本办法的行为向互助保障会举报，一经查实，给予举报人奖励。

  第二十二条  参加职工医疗互助保障活动的会员在一个互助保障期内发生工作调动的，应在30天内告知互助保障会，由互助保障会为其转移、续接互助保障关系，并备案。

  第九章  其它

  第二十三条  城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险职工参加医疗互助保障活动试点区的缴费金额、活动期限、保障内容、补助标准、责任免除等条款均依照参加城镇职工医疗保险职工的相关条款执行。

  第二十四条  本办法由常德市职工互助保障会负责解释。

   

  附件：1.常德市第四期职工医疗互助保障活动团体申请表

        2.常德市第四期职工医疗互助保障活动名册

        3.第四期职工医疗互助保障活动区县市汇总表（由县总工会填报）

        4.常德市第四期医疗互助保障活动补助金申请审批表

   

   

                       

   

   

   

   

   

   常德市总工会办公室                       2015年 5月25日印发

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